Anamnesebogen

     Herr       Frau
Haben Sie irgendwelche allgemeinen Krankheiten?
Ja    Nein
Wenn ja welche?
Nehmen Sie regelmässig Medikamente?
Ja    Nein
Wenn ja welche?
Besteht eine Schwangerschaft?
Ja    Nein
Rauchen Sie?
Ja    Nein
Empfangen Sie Sozialhilfe / IV / Zusatzleistungen?
Ja    Nein
Behandelnder Hausarzt?


Haben Sie eine der aufgeführten Krankheiten?

Herzerkrankung
Ja    Nein
Zuckerkrankheit
Ja    Nein
Allergien
Ja    Nein
Schilddrüsenerkrankung
Ja    Nein
Lungenerkrankung
Ja    Nein
Magen-Darm-Erkrankung
Ja    Nein
Nierenerkrankung
Ja    Nein
Epilepsie
Ja    Nein
Virusinfektion: HIV
Ja    Nein
Hepatitis A, B, C
Ja    Nein
Nervenerkrankung
Ja    Nein
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